MARINE LIFE CONSERVATION  

 

 

Nome                 Cognome                
Sesso                  M   F Data di nascita        
Luogo di nascita  Nazionalità              
Indirizzo              c.a.p.                      
Città                   Provincia                 
Telefono             Cellulare                  
E-mail               

 

 

Professione

Studente   

Iscritto al

anno di 

presso l’Istituto/Facoltà          

 

Non studente 

(specificare la professione)     

 

 

CHIEDE

Di essere iscritto all’Associazione MARINE LIFE CONSERVATION con la qualifica di:

 

 AMICI di Marine Life 

STUDENT

SOCI ORDINARI

SOCI SOSTENITORI 

 

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e con l’impegno a perseguire le finalità istituzionali, osservando lo Statuto.

Dichiaro di conoscere le norme dello statuto.
Dichiaro di aver preso atto della nostra Privacy Policy e al tempo stesso dell' Informativa estesa, in particolare dei diritti della d.lgs 196/2003, ed esprimo il mio pieno e incondizionato consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei miei dati personali, cosi' come indicato nella menzionata informativa.

Dichiaro di versare la quota associativa per l'anno corrente.

 

Il versamento può essere effettuato tramite bonifico o bollettino postale al:

Banca Sella  - Imperia

n° di conto corrente 052889876580

codice ABI: 03268

codice CAB: 10500

codice CIN: Y     cod.paese IT - CIN europeo 27

intestato a: Marine Life Conservation 

causale: iscrizione associativa

 

eseguito da:

il 

presso l'ufficio postale di:  versando l'importo di:   €

Mi impegno, altresì, ad inviare via e-mail o posta ordinaria la fotocopia di un documento d'identità in corso di validità (carta d'identità, 

patente auto, passaporto) e la fotocopia del versamento postale della quota associativa.